圍絕經期（更年期前期）異常子宮出血影響 90% 以上婦女！最新研究比較子宮鏡與子宮切除術：症狀復發風險 vs. 長期生活品質改善。本文由嚴絢上醫師完整解析診斷精準度、治療選擇與性功能影響。並帶妳了解不同療程如何影響情緒、伴侶關係與日常自我感受。
從「症狀治療」到「生活品質導向」的典範轉移
異常子宮出血（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）是圍絕經期(更年期前期)婦女最常見的婦科主訴之一，約佔所有門診婦科就診的三分之一。
此篇發表於《Diagnostics》期刊的文獻回顧，由義大利Catania大學Salvatore Giovanni Vitale教授領銜的國際團隊撰寫Abnormal Uterine Bleeding in Perimenopausal Women: The Role of Hysteroscopy and Its Impact on Quality of Life and Sexuality，旨在系統性評估子宮鏡在AUB診斷與治療中的角色，特別聚焦於不同治療方式對生活品質（QoL）和性生活的影響。
圍絕經期的定義與AUB的高盛行率
圍絕經期（Perimenopause）的定義在醫學文獻中並不一致，這也造成研究比較的困難：
- WHO 1996年定義：末次月經（FMP）之前出現更年期特徵的時期，加上FMP後的第一年
- 部分研究定義：40-54歲或42-52歲之間
- 本回顧採用定義：更年期轉變期間或絕經後第一年內的任何異常月經出血
研究數據顯示，超過90%的婦女在更年期轉變期間至少經歷一次AUB，78%的婦女至少經歷三次。這凸顯了AUB不是偶發事件，而是幾乎每位圍絕經期婦女都會面臨的健康議題。
PALM-COEIN分類：系統性圍絕經期病因評估
國際婦產科聯盟（FIGO）於2011年提出、2018年修訂的PALM-COEIN分類系統，將非妊娠AUB的病因分為兩大類：
結構性原因（PALM）：
- P：息肉（Polyp）
- A：子宮肌腺症（Adenomyosis）
- L：肌瘤（Leiomyoma）
- M：惡性腫瘤/增生（Malignancy/hyperplasia）
非結構性原因（COEIN）：
- C：凝血功能障礙（Coagulopathy）
- O：排卵功能障礙（Ovulatory dysfunction）
- E：子宮內膜疾病（Endometrial）
- I：醫源性（Iatrogenic）
- N：未分類（Not otherwise classified）
子宮內膜息肉和肌瘤仍然是圍絕經期AUB最常見的結構性原因。值得注意的是，隨著年齡增長，結構性病變與子宮惡性腫瘤共存的機率也增加。
診斷評估：從超音波到子宮鏡的診斷階梯
經陰道超音波（TVS）的角色與限制
TVS是評估AUB的重要初步工具，具有以下特點：
優勢：
- 可全面評估子宮及周圍結構
- 在絕經後婦女中，若子宮內膜厚度≤4 mm，排除子宮內膜癌（EC）的陰性預測值>99%
重要限制：
- 診斷良性子宮疾病的準確性不理想
- 診斷息肉的敏感性僅0.51（相當低）
- 標準診斷標準和可重複性不一致
生理鹽水輸注子宮聲學造影（SIS）
SIS提供比TVS更優越的良性病變檢出率，但受限於成本、便利性和耐受性。對於檢測子宮內膜息肉：
- SIS：敏感性0.87、特異性0.86
- TVS：敏感性0.62、特異性0.73
- 子宮鏡：敏感性0.92、特異性0.85
妊娠排除的重要性
由於圍絕經期婦女仍有懷孕的可能性（40-44歲年度自然受孕機率約10%，45-49歲約3%），在FMP後長達12個月內，排除妊娠是AUB診斷工作中強制性的一部分。值得注意的是，48歲以上婦女有84%的妊娠以第一孕期流產結束，44歲以上婦女的子宮外孕率上升至7%。
子宮鏡的角色：診斷標準與「即看即治」
診斷性子宮鏡的準確性
子宮鏡被認為是診斷和管理子宮腔內病理狀況的黃金標準技術。然而，其診斷準確性因病理類型而異：
| 病理類型 | 敏感性 | 特異性 | 臨床意義 |
| 子宮內膜癌 | 高 | 高 | 準確性最高 |
| 子宮內膜增生 | 0.64-0.87 | 0.43-0.95 | 準確性中等，變異大 |
| 子宮內膜息肉<br>(絕經後AUB) | 0.81-0.92 | 0.85-0.98 | 明顯優於TVS |
| 黏膜下肌瘤 | >0.90 | >0.90 | 準確性極高 |
關鍵洞察： 研究特別強調，即使TVS顯示子宮內膜厚度<4 mm的AUB患者，也建議進行子宮鏡評估，以降低漏診在萎縮性子宮內膜中局灶性發展的癌症的風險。這是因為某些早期子宮內膜癌可能僅局部病灶發展，整體內膜仍呈現萎縮狀態。
子宮鏡影像vs.子宮鏡引導活檢
研究文獻區分了兩種評估方式的準確性：
- 僅基於子宮鏡影像判斷：
- 對子宮內膜增生的敏感性和特異性較低（0.57-0.64 / 0.92-0.94）
- 單純依賴子宮鏡影像不足以排除子宮內膜增生和癌症
- 子宮鏡引導活檢後的病理診斷：
- 顯著提高診斷準確性
- 是目前的診斷標準
AUB對生活品質與性功能的多面向影響
生理與心理的雙重負擔
此研究的核心創新在於將AUB視為一個生理-心理-社會的複合健康問題，而非單純的出血症狀。
生理影響：
- 月經出血量超過80 mL定義為客觀異常
- 但14%輕中度失血患者認為出血嚴重
- 40%大量失血婦女認為出血正常
- 這種主客觀認知的落差凸顯了個人化評估的重要性
繼發性健康問題：
- 缺鐵性貧血
- 慢性疲勞
- 骨盆疼痛
- 影響體力活動、活力、認知功能、社交和情緒生活
癌症恐懼： Timmermans等人的研究顯示，100%的絕經後出血婦女都希望確定癌症是否為病因。這種心理壓力本身就嚴重影響生活品質。
圍絕經期性功能的複雜性
性功能在圍絕經期受多重因素影響：
- 荷爾蒙變化（雌激素和睪固酮下降）
- 身體形象改變
- 抑鬱情緒增加
- 睡眠障礙
- 陰道乾燥
研究數據顯示：
- 70%的圍絕經期婦女報告性功能障礙
- 性功能評分（FSFI量表）僅達55-69分（滿分100分）
- 高達64-70%的婦女處於性功能障礙風險中
然而，重要的發現是：性功能受損對更年期婦女的困擾程度低於更年期前婦女，顯示女性在不同生命階段對性健康的期待和重視程度有所不同。
治療選擇的關鍵考量：子宮鏡 vs. 子宮切除術
三步驟多學科評估方法
Vitale等人提出的評估框架：
第一步：評估（Assessment）
- 詳細病史
- 使用SF-36或FSFI等驗證工具評估AUB對QoL和性生活的影響
- 評估症狀對性功能各領域的影響（性慾、喚起、潤滑、高潮、滿意度、疼痛）
第二步：管理（Management）
- 管理患者的焦慮和壓力
- 若確診惡性腫瘤，提供適當的病情告知
- 診斷/治療性手術過程中提供適當的疼痛管理
第三步：治療（Treatment）
- 根據患者偏好確定最合適的治療方案
- 確保提供足夠的心理支持，特別是癌症診斷患者
疼痛與焦慮：影響患者體驗的關鍵因素
Sorrentino等人的研究揭示門診子宮鏡的疼痛分布：
- 輕微疼痛：27%
- 中度疼痛：33%
- 劇烈疼痛：40%
- 43%患者需要鎮痛
可改善的因素：
- 縮短等待時間：等待時間越長，疼痛感知越嚴重
- 提供詳細的手術資訊
- 向患者保證可隨時要求終止手術
- 使用視頻多媒體資訊：顯著降低術前焦慮，提高患者理解和滿意度
子宮鏡治療的短期效果
息肉切除術後：
- AUB症狀完全緩解率：73%至100%
- 追蹤時間：2至52個月
肌瘤切除術後：
- 快速恢復日常活動
- 短期健康相關生活品質（HRQoL）顯著改善
- 症狀持續的婦女比例從92%降至51%
- 整體症狀負擔減半
子宮內膜切除/消融術（ER/EA）後：
- 女性性功能改善
- 個人困擾減少
子宮切除術 vs. ER/EA：Cochrane系統回顧的結論
根據最新的Cochrane系統回顧，與子宮切除術相比，ER/EA的表現：
| 評估指標 | ER/EA表現 | 臨床意義 |
| 症狀緩解率 | 較低 | 治療效果不如子宮切除術 |
| 患者滿意度 | 較低 | 長期滿意度較差 |
| 後續手術風險 | 高達7.5倍 | 因治療失敗需再次干預 |
| 嚴重不良事件 | 相似 | 安全性相當 |
| 恢復正常活動時間 | 較短 | 唯一明顯優勢 |
英國隊列研究數據： 在114,910名接受ER/EA的婦女中，16.7%在五年內至少接受一次後續手術。
子宮切除術的長期益處
10年追蹤研究的重要發現：
子宮切除術在以下方面提供最顯著且持久的改善：
- 減輕壓力
- 減少不適
- 症狀緩解
- 性活動改善
對性功能的影響：
- 無論手術方式（陰道、腹腔鏡或機器人輔助），子宮切除術對性功能和整體幸福感有益
- 益處可能源於：消除陰道出血、性交疼痛和避孕相關問題
- 10-20%婦女可能出現性功能惡化（如性交疼痛或高潮反應改變）
- 超過96%的婦女不後悔接受子宮切除術（12個月追蹤調查）
保留子宮頸 vs. 全子宮切除： Berlit等人的前瞻性研究發現，腹腔鏡保留子宮頸子宮切除術（LSH）和全腹腔鏡子宮切除術（TLH）在術後性功能改善方面無顯著差異。
子宮鏡治療的性功能影響：證據不一
研究結果顯示矛盾：
支持改善的證據：
- Marnach等人：ER/EA後女性性功能改善、個人困擾減少
未見改變的證據：
- Zhang等人比較腹腔鏡與子宮鏡肌瘤切除術，發現術後3個月和6個月在以下方面無任何改變：
- 性慾
- 性喚起
- 陰道潤滑
- 高潮
- 性滿意度
- 性交疼痛
關鍵結論： 接受子宮切除術和子宮鏡技術的女性報告的性活動活躍度和滿意度相似。
子宮鏡的臨床決策的平衡藝術
此研究的核心訊息是：AUB的治療選擇不應僅基於「症狀控制」，更應考慮對患者生活品質和性健康的長期影響。
子宮鏡治療的優勢與限制
優勢：
- 微創診斷和治療方法
- 高患者滿意度
- 短期QoL改善
- 恢復正常活動時間較短
- 保留子宮（對有此需求的患者）
限制：
- 症狀復發風險
- 重複手術的可能性（五年內16.7%）
- 不完全切除可能降低治療效果
- 無法評估和治療深層肌層病變（如肌腺症或FIGO分級≥3的肌瘤）
子宮切除術的優勢與限制
優勢：
- 確定性的症狀緩解
- 長期QoL和性生活改善
- 消除AUB復發風險
- 消除子宮惡性病變風險
- 極高的患者滿意度（>96%不後悔）
限制：
- 侵入性較高
- 較長的恢復時間
- 併發症風險：
- Clavien-Dindo ≥III級併發症：4%
- 再次手術：2.1%
- 陰道穹頂裂開：0.6-1.6%
共同決策的關鍵要素
在術前諮詢時，應討論：
- 患者偏好
- 是否希望保留子宮
- 對手術風險的接受程度
- 對症狀復發的容忍度
- 短期考量
- 手術併發症風險
- 恢復時間
- 疼痛管理
- 長期考量
- AUB復發風險
- 後續手術需求
- QoL和性功能的持久改善
- 個人因素
- 年齡和絕經狀態
- 合併症（如貧血嚴重程度）
- 生育計畫
- 癌症恐懼程度
從「標準答案」到「個人化決策」的轉換
此篇文獻回顧的最大價值，在於打破「子宮切除術是AUB唯一根治方法」的傳統觀念，同時也客觀呈現「子宮鏡並非適用所有人」的現實。
關鍵要點：
- 子宮鏡是診斷子宮腔內病變的金標準，特別是在檢測息肉和排除子宮內膜癌方面明顯優於TVS
- 子宮鏡治療提供微創選擇，適合希望保留子宮、接受症狀復發風險、追求快速恢復的患者
- 子宮切除術提供確定性治療，在長期QoL和性生活改善方面表現更優，適合追求一次性根治、不願面對復發風險的患者
- 治療決策應整合多方面考量：
- 患者年齡和絕經狀態
- 症狀嚴重程度和對QoL的影響
- 病理類型和惡性風險
- 患者偏好和價值觀
- 短期和長期目標
- 生活品質和性健康應成為評估核心，而非僅關注症狀控制
正如此研究所強調：為了做出最佳治療選擇，始終應考慮短期和長期目標，包括患者安全、生活品質和性健康。這需要醫師與患者之間充分的溝通、信任和共同決策。
台北新北婦產科推薦。產檢｜子宮鏡｜微創手術｜尿失禁鬆弛治療 ，台北新北 婦產科主治醫師，有婦產科問題別忘了來找嚴絢上醫師！
