又感冒了……不知為什麼，離開醫學中心還不到一年這段時間裡，這已是第 3 次感冒。大概是上天賜給我禮物，讓我有機會多體會感冒病人的感受和想法，這年來，也確實對開立感冒藥有新認識。
想想自己似乎比一般人幸運，幸運在自己能夠判斷情況嚴不嚴重，即使出現感冒症狀，因為有信心知道症狀在可接受的「正常」範圍，多數時候內心總能輕鬆以對。身為病人的病程經驗，以及過程中感受到的生理不適，剛好能作為養分，幫助我在臨床處置上更加精進。
近期門診處理病人感冒，處方態度漸漸形成了更明確的判準，寫下心得與臉書醫師和病人朋友分享，也歡迎大家多多跟我交流。
感冒處方的兩難：沒出現的症狀，藥該不該開？
民眾感冒需要看醫生的理由有兩個 ── 第一是要確定自己的病況不嚴重，第二是需要取得能緩解症狀的藥物；醫生為感冒病人看診的核心邏輯也同樣是兩個 ── 排除嚴重疾病，以及開立能緩解病人症狀的藥物。
感冒症狀多樣性與處方難題
當醫師今天在診間裡，已經根據症狀、身體檢査的結果，為病人排除嚴重疾病，下一步就要為病人開藥。舉最常見的「上呼吸道感染」為例，常見症狀包含：頭痛頭暈、喉嚨痛、發燒、鼻塞、流鼻水、咳嗽、有痰。瞭解民眾有哪些症狀，挑選合適用藥，能協助民眾緩解症狀。現在的問題：「沒出現的症狀，要不要開藥？」，指的是當病人今天在診間裡表示他只有喉嚨痛、鼻塞、流鼻水，沒有其他症狀時，醫生要不要開立「咳嗽藥」和「化痰藥」給病人？或今天病人只有發燒，完全不會鼻塞也不會流鼻水，醫生是否該開立鼻塞和流鼻水的藥？
這問題極其常見，因為幾乎每天、每個門診都有病人感冒來看病，病人症狀有可能是上述完整症狀的全壘打，可有些時候，病人只有部分症狀，或某些症狀非常輕微，本人覺得還好、自己也不一定要吃藥 ── 這種情況下，醫師該如何處方對民眾才是最好的？
感冒診療的醫學教育缺口
很可惜的是，不論就讀醫學院、實習醫生、住院醫師訓練期間，沒有聽過任何前輩討論過這件事，也沒有任何一場研討會，專門討論感冒病人應該怎麼開藥，過去自己的想法也跟醫學中心裡的主流價値一樣：「不過就是感冒，不用吃藥自己就會好，哪有什麼好深究的？」。
住院醫師期間開始自己看門診，便開始嘗試為感冒病人開藥。雖然到醫學中心看感冒的病人遠不及到診所看感冒來得多，但每個門診多少還是會遇到幾位，看完診後，同儕之間雖偶有交流，更多時候還是針對「看不懂的症狀組合」或「確立診斷但不熟悉對應治療」的情況，比較不容易去討論「如何提升看感冒的速度」或「如何提升看感冒的品質」。
感冒吃什麼藥最適當？醫師的處方策略分析
策略一：只開立感冒現有症狀對應的藥物
住院醫師期間，我看感冒病人看得很慢 ── 好吧，事實上我看哪一種病人都看得慢 ── 慢的其中一個原因，在於想遵循「正規醫學教育」所指導的標準程序，蒐集完整病史、問出全部感冒症狀，記在病歷裡，並依據症狀處方對應治療效果的感冒藥。
也就是說，我會先詢問病人是否有喉嚨痛，如果沒有，我就不會開立能緩解喉嚨痛的藥；我也會詢問病人是否有流鼻水，如果沒有，我就不會開立抗組織胺，來緩解病人的流鼻水症狀（當時我似乎連鼻塞和流鼻水都不是很會分唉）；如果確認病人出現咳嗽，而且有痰，那我就會開立一種咳嗽藥，並加上另一種化痰藥。這種精確對應的方法讓感冒吃什麼藥的問題有了明確答案。
當時我認為，如果沒有症狀，卻開立對應症狀的藥物，病人就會吃到不必要的藥，因此「或多或少」可能產生一些副作用（學理說得通，但實證上未驗證的想法）。所以基於希望提供給病人較好的醫療品質，我認為自己應該去注意病人有哪些症狀，如果沒有症狀，就不開立對應類型的「症狀緩解」藥物，這跟病人沒有心臟病，醫生本就不該開立心臟病藥物一樣理所當然。相對地，當病人出現了某一種症狀，自己就有責任必須開立能緩解相應症狀的藥物，來緩解病人的不適。
至於針對同一種症狀的藥物，例如咳嗽藥，我會注意讓自己不要漏開，也會提防自己不要重覆開立。舉例來說，如果藥單上已經出現了任何一種咳嗽藥水來緩解咳嗽，我就認為自己已經完成了診療任務，不會去加上第二種咳嗽藥水或咳嗽藥錠，哪怕是同樣針對咳嗽、不同藥理機轉的藥物，當時的主要考量不是擔心健保核刪，而是認為沒有需要、也不應該這麼做。如果一次門診針對同一項感冒症狀有兩種用藥，我會認為算是重覆了，為後避免藥物可能因過量而造成不必要的副作用（這在學理上也說得通，但未實證驗證），所以會把它刪除到剩一種。
秉持這樣的思維，我會去查詢看感冒的門診病人，在本院甚至外院的用藥紀錄，確認病人在其他門診，或剛出院的出院帶藥，不包含我即將開立的感冒藥，因為有這些査詢和判斷過程，所以看感冒病人自然仔細、花時間，但也看不快。
策略二：感冒藥推薦組套式處方，全面覆蓋可能症狀
記得在住院醫師階段當中，有一次醫療領域外的朋友傳給我自己看病的藥單，跟我分享了他到家裡附近診所的就醫經驗，詢問我為什麼他看完門診後拿到的透明藥包裡，有多達八、九種藥物？每一種藥是什麼效果，他不知道，跟藥單上的藥名也對應不起來，身為病人的他，唯一能做的就只有撕下藥袋，全部倒到嘴裡，然後一口氣吞下去。
這讓我間接推測出有些基層診所，為了在相對短的時間內處理更多病人，醫生開立感冒藥的動作是組套式的，系統裡設有專門為感冒病人開立的組套，每當醫師輸入診斷、點選對應組套，含蓋感冒所有常見症狀的一整組藥物就會直接出現。
更後來，也透過醫師朋友得知，有些診所老闆甚至會規範看診醫生開立感冒藥時必須組套化，大概就是為了要避免向我這樣「仔細卻沒效率」的動作，減少醫師花在個別病人身上的看診時間，才能讓醫生在有限時間內消化較多病人，同時也能統一診所裡不同醫師之間的處置品質。
當時我對此有些疑慮，卻也認為其中有值得借鑑學習的地方。疑慮是處方「不必要」的藥物，對病人是可以的嗎？這會不是因為加快了看診速度，而犧牲病人的權益？值得借鑑學習的地方是，當病人服下的感冒藥，能一次含蓋所有常見的感冒症狀，病人後續的症狀應能獲得最大程度的改善，診後體驗也會更好，醫師在診間為了處方而需投入的時間成本也能大大減少。
因此，後來我又察覺到，有一種做法介於兩者之間，或許會是最理想的感冒藥處置方式。
策略三：為感冒快好，症狀全覆蓋但用藥選擇權交給病人
既然大部分情況下，病人感冒看醫生，期待的是能夠緩解感冒症狀帶來的不舒服，那麼如果有些症狀非常明顯，卻沒有對應藥物來緩解不適，那麼對病人來說，這就是不理想的醫療品質。
由於每次感冒都有一段病程，某項症狀在當下時間點沒有出現，有可能是時機未到、過幾天才會出現，也可能是這次感冒根本不會出現，受限於病毒感染的範圍在症狀發作初期特別可能延伸、改變，看診醫生難以藉由病人的當下症狀，推斷幾天後病人是不是會多出其他症狀，就算能有個經驗性原則，也依然無法 100% 確定。既然如此，要確保好的醫療品質，就不能讓感冒喉嚨痛（或有其他感冒症狀的）病人「有症狀但沒藥」。更好的做法，可能是當下開立「有症狀」的對應藥物，讓病人「常規服用」，並加上當下「沒有症狀」但可能出現的對應藥物，提供病人「選擇性服用」的機會。以醫學術語來說，就是若有症狀，藥物服用頻次設為 QID（一天四次）、TID（一天三次）、BID（一天兩次）、QD（一天一次，早上）、HS 或 QN（每天一次，睡前），若沒有症狀，藥物頻次設為 PRN（需要時服用），但要確保感冒的藥單上，對應常見症狀的感冒藥物都應該出現。
| 症狀 | 對應藥物 | 給藥頻率 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 發燒 / 疼痛 | 解熱鎮痛藥（如普拿疼） | 通常為 QID / TID | 持續有症狀時規則服用 |
| 咳嗽（乾咳 / 痰咳） | 鎮咳化痰藥 | 通常為 QID / TID | 頻次視咳嗽嚴重程度調整 |
| 鼻塞 / 流鼻水 | 抗組織胺、鼻部去充血劑 | 通常為 QID / TID | 可能有嗜睡副作用 |
| 喉嚨痛 | 止痛消炎藥 | 通常為 QID / TID | 可搭配噴劑 |
| 噁心嘔吐 / 腸胃不適 | 止吐藥 / 腸胃藥（如制酸劑） | 通常為 QID / TID | 視情況需要時使用 |
| 流鼻水流很多 | 抗組織胺（第二代） | HS 或 PRN | 睡前使用以減少日間嗜睡 |
對應常見感冒症狀的症狀緩解藥物，門診中都必須要開立，而吃不吃，選擇權在病人手上。
最後這種做法，是我後期探索到的、最理想的感冒藥處方邏輯，一方面能為病人帶來最好的醫療品質，二方面當病人有較高的滿意度，未來也比較容易回訪，診所業績就也比較容易提升，應會是個「病人贏」、「診所也贏」的局面。
可惜的是，第三種做法，對醫師和健保來說，是成本最高的情況。
醫師需先詢問病人是否頭痛、喉嚨痛、發燒、鼻塞、流鼻水、咳嗽、有痰，這在臨床實務上其實很難做得又快又準，有些病人進到診間，他就一口氣按照他自己的步驟，講了很多敘述，根本來不及一邊判斷、一邊記下來，而有些病人即使問了，他也答非所問，或回答得模稜兩可，這時如果要認真釐清，就得再花上很大工夫。
接著，還需要再讓所有感冒藥都出現在藥物欄位中，並將沒有出現症狀的藥物調整成 PRN，也還要注意把有出現症狀的藥物儘量調成相同頻次，包成同一包，也需要跟病人說明有準備一些備用藥給他，以現行的醫療資訊系統，對於超過 40 位病人以上的門診，醫生恐怕難以做得那麼細，何況即使做得比較細，是不是能實際帶來額外價値，也還是個未知數。
相信健保也不樂見做法三的處方邏輯，如果針對同一種症狀，開立兩種「相同藥理機轉」的藥物，或許在醫學上不是那麼合理，但針對同一種症狀，開立兩種「不同藥理機轉」的藥物，在醫學上應該合理，因能取其綜效，但健保很可能不會接受。病人咳嗽，明明某一顆藥裡就含有能止咳的成分，為什麼醫師你還要再加上另一種止咳藥？不論是請病人「常規服用」或「選擇性服用」，恐怕都不是健保樂見的，因為藥就是錢，健保目標在於極小化開支而維持基本品質，因此很可能不願支付額外費用。如果每一位醫師看感冒都這麼做，健保一年要多花多少錢呢？這麼一來，以「重覆開立用藥」為名，核刪處方就變得有憑有據。題外話，這也是健保制度下，連看感冒品質都會打折的原因。
感冒吃什麼對症狀緩解有效？
感冒期間，適當的飲食與營養補充有機會在藥物之外，協助緩解症狀、提供舒適感，甚至有研究結果發現可能可以縮短病程。以下從研究證實多寡分別探討：
研究較為支持的症狀緩解方式
1. 水分與溫熱飲品
保持充足的液體攝取是感冒照護的基本原則，可防止因發燒或出汗導致脫水。溫熱飲品尤其有益：
- 溫熱飲品：溫水、熱茶或溫檸檬水有助於舒緩喉嚨刺激，熱氣和水分能暫時減輕鼻塞，增加黏液流動。
- 雞湯：能同時補充水分和電解質。有研究發現，感冒患者飲用熱雞湯比單純熱水更能減輕鼻塞和流鼻水症狀。也有研究顯示雞湯能抑制嗜中性球的移行，代表雞湯可能具有抗發炎效果。雖然雞湯對症狀的療效主要根據少量研究和經驗，但作為「無害且可能有益」的介入手段，是可以接受的。
2. 蜂蜜（緩解咳嗽）
對於一歲以上兒童，睡前服用適量蜂蜜可明顯減輕夜間咳嗽並改善睡眠品質。Cochrane 的一篇研究(Honey for acute cough in children)發現，蜂蜜比安慰劑更能緩解小兒急性咳嗽，效果與非處方止咳藥 dextromethorphan 相當。成人使用雖也被認為安全有效，但仍缺乏長期的研究數據佐證。
注意：不應讓 1 歲以下嬰兒食用蜂蜜，避免肉毒桿菌中毒風險。
3. 鹽水漱口（喉嚨痛）
梅約診所 (Mayo clinic) 醫療團隊指出，以溫鹽水（約由 250 ml 溫開水加入 ¼ 至 ½ 茶匙食鹽）漱口方式，是減輕喉嚨痛的簡單居家療法。主要是透過高滲透壓作用暫時減少喉嚨黏膜腫脹，舒緩疼痛，並幫助清除黏附的分泌物。一項日本研究也顯示，養成每日漱口習慣可能降低上呼吸道感染發生率。但是，以鹽水漱口來緩解喉嚨痛的方式，目前仍缺乏大型對照試驗，
提醒：6 歲以下兒童通常無法有效漱口，也更可能發生嗆咳，需考慮避免。
較無研究支持的症狀緩解方式
1. 維生素 C
根據 Cochrane 系統性回顧分析 29 項試驗的結果，即便每天補充至少 200 毫克維生素 C，對一般人預防感冒的效果仍然有限，無法顯著降低感冒發生率，雖然規律補充維生素 C 確實可能對症狀持續時間有些微影響（成人可能縮短約 8% 病程，兒童縮短約 14% 病程）。然而，在感冒症狀出現後才開始大量服用維生素 C 的「治療性試驗」中，研究尚未發現病程持續時間或症狀嚴重度有一致明顯的改善。
考慮到維生素 C 普遍安全且價格合理，雖然一般人口不一定需要常規補充，但感冒患者若想嘗試高劑量維生素 C 是否對自身症狀有所幫助，只要適量補充，也未嘗不可。
2. 鋅
鋅作為感冒輔助療法的效果雖有一些證據，但研究結果尚未達成一致共識。在預防感冒方面，補充鋅對縮短病程及症狀緩解而言，似乎沒有明顯效果。
雖然有研究顯示，若能在感冒症狀出現的早期（24小時內）開始含服鋅片或糖漿，可能有助於縮短症狀持續時間約 2 天；然而這些研究的證據並不充足，且各研究之間存在較大差異，因此目前尚不足以形成強有力的臨床建議。
考量現有證據，成人若在感冒初期在專業醫療人員指導下嘗試補充鋅，可能有潛在好處。但提醒 1 歲以下幼兒不宜服用含鋅的感冒藥物。
3. 生薑與薑茶
薑的成分含有輕微的抗發炎及止吐效果，溫熱薑茶有機會增加喉嚨部血流及黏液分泌，提供主觀上的鎮痛效果。雖然對感冒症狀的臨床試驗證據有限，但薑茶或許可以提供與其他熱飲相似的舒緩作用。
注意：部分患者大量飲用可能引起胃灼熱或影響藥物代謝，適量為宜。
其他目前認為無效的飲食方法
紫錐花（Echinacea）：對預防一般感冒無明顯效果，作為治療用途也未有一致證明。
大蒜：雖有小型試驗顯示可能降低感冒發生率，但整體上證據不足，需更多研究驗證。
其他（維生素D、洋蔥、草藥茶）：缺乏臨床證據支持有效。
總體而言，對上呼吸道感染，主要還是需經由休息讓身體恢復，食療能帶來的幫助較有限。補充充足溫熱水分、使用蜂蜜緩解咳嗽、鹽水漱口舒緩喉嚨痛，是緩解症狀較有共識的方法；維生素 C 和鋅補充則有一定但有限的證據支持。其他民間偏方若無已知明確害處，或可在醫師同意下嘗試，但不應取代正規醫療建議和治療。
