子宮鏡檢查在子宮內膜癌診斷中扮演的關鍵角色

子宮鏡檢查已有超過45年的臨床應用歷史，是婦科醫師診斷子宮內膜癌的重要工具。想知道子宮鏡檢查如何幫助早期發現子宮內膜癌嗎？這篇由嚴絢上醫師詳解子宮鏡視覺評估特徵、活檢技術與子宮內膜癌前病變診斷，助您了解這項關鍵診斷工具。

子宮鏡檢查與子宮內膜癌診斷

子宮鏡檢查為婦科醫師提供了直接觀察子宮內膜的方法，使他們能夠識別可能的癌變跡象。過去數十年來，醫學專家不斷改進子宮鏡下子宮內膜癌的視覺診斷標準，建立了多種分類系統。本文根據刊登於OBG Management的The role of hysteroscopy in diagnosing endometrial cancer文章進行重點導讀。

陰性子宮鏡檢查結果與診斷價值

1989年，Loffer醫生的研究證實了視覺引導下活檢的診斷優勢。相較於傳統的子宮擴刮術（D&C），子宮鏡檢查和引導下活檢在評估異常子宮出血時能獲得更準確的診斷，敏感性分別高達98%和65%。

陰性子宮鏡檢查結果（Negative Hysteroscopic View, NHV）的標準包括：

• 整個子宮腔可見性良好
• 子宮腔無結構性異常
• 子宮內膜厚度均勻、外觀均質、厚度無變化

研究顯示，陰性子宮鏡檢查結果與不存在子宮腔和子宮內膜病變高度相關，子宮內膜腺癌的陰性預測值更高達99.5%。這意味著當子宮鏡檢查結果為陰性時，幾乎可以排除子宮內膜癌的可能性，為臨床決策提供了重要依據。

子宮內膜癌的子宮鏡形態學特徵

早期研究者Sugimoto是最早描述與子宮內膜癌相關的視覺形態特徵的專家之一。他將子宮內膜癌分為兩大類型：

1. 局限性或外生性癌症：具有不同的形態特徵
   • 息肉狀
   • 結節狀
   • 乳頭狀
   • 潰瘍狀
2. 瀰漫性或內生性癌症：常表現為潰瘍型病灶且伴有壞死，可能代表未分化的腫瘤

此外，癌症相關的異常血管形成也是重要的視覺指標。這些早期研究為後續的形態學分類系統奠定了基礎。

子宮內膜癌前病變與子宮鏡診斷標準

子宮內膜癌的發展常經過一系列漸進的病理變化，從良性增生到非典型增生，最終發展為癌症。認識這一過程及相關的視覺特徵對早期診斷至關重要。

非典型子宮內膜增生的診斷挑戰

子宮鏡下診斷非典型子宮內膜增生（AEH）比識別子宮內膜癌更具挑戰性，因為其形態學特徵介於正常子宮內膜和癌症之間。研究顯示，子宮鏡檢查對AEH的診斷一致性僅為56.3%，而對子宮內膜癌的一致性高達94%。

De Franciscis及其同事基於以下特徵診斷子宮鏡下的AEH：

• 局灶性或瀰漫性病變
• 乳頭狀或息肉狀生長
• 子宮內膜增厚
• 異常血管模式
• 腺囊腫證據
• 腺體出口的異常結構特徵（增厚、腺體密度不規則或擴張）

值得注意的是，活檢診斷為AEH的患者中，同時存在子宮內膜癌的比例高達17%至52%。因此，對於診斷為AEH的停經後患者，臨床上通常考慮進行子宮切除術。

高級別風險評估系統與模式識別

隨著研究的深入，醫學專家開發了更加結構化的視覺評估方法來提高診斷準確性。

Valli和Zupi創建了一個用於子宮鏡下子宮內膜病灶的分類系統，前瞻性評估了四個關鍵特徵：

• 厚度：子宮內膜厚度大於10毫米是高風險特徵
• 表面：多形性表面提示可能存在癌變
• 血管化：不規則的血管化常見於癌變組織
• 顏色：灰白色的子宮內膜是高風險特徵

這一系統對輕度病灶的診斷敏感性為86.9%，對重度病灶的敏感性高達96%。

更現代的HYCA（子宮鏡癌）評分系統由Dueholm等人開發，基於：

1. 表面輪廓：不平、息肉狀和乳頭狀突起
2. 壞死組織：棉花糖樣的子宮內膜、表面呈灰白色且無血管的區域
3. 血管模式：彎曲的S形、環狀、口徑不規則、分支不規則和分佈不規則

研究顯示，結構化模式分析能以更高的準確性預測癌症，比主觀評估更可靠。

子宮鏡引導下活檢與癌症分期預測

子宮鏡不僅能夠視覺識別可疑病灶，還能針對可疑的病灶，精準的執行直接組織切片，對癌症的診斷提供重要資訊。

子宮鏡直接組織切片技術與取樣方法

利用對子宮內膜異常的視覺評估，醫師可以檢查整個子宮腔並對最可疑的病灶進行切片。切片技術主要包括：

1. 簡單抓取法：張開小抓鉗的鉗口，稍微向前推以將組織積累在鉗口內，閉合鉗口，然後小心地通過宮頸取出組織。根據取回的組織量，可能需要多個樣本。
2. 剪切後抓取法：先用剪刀創建一個要切除的組織平面，然後再抓取並取出組織。這種技術一次通過子宮鏡即可獲得更多組織。
3. 盲檢法：當視覺檢查顯示子宮腔內存在瀰漫性病變，沒有發現正常的子宮內膜，且整個子宮內膜表面的異常程度相同時，可以採用盲檢法。在這種情況下，盲檢能夠採集到具代表性的疾病組織。

正確的取樣技術包括同時撤出抓鉗和子宮鏡，並在從宮頸取出時關閉灌注端口，避免樣本被沖走。

子宮內膜侵犯程度與癌症分期的關聯

Garuti及其同事的研究將子宮鏡下觀察到的腫瘤特徵與癌症的分期和預後相關聯，發現：

1. 子宮鏡評估對疾病的子宮頸擴散具有100%的陰性預測值
2. 子宮鏡下的腫瘤形態類型（結節狀、息肉狀或乳頭狀）與手術分期或病理分級無直接關聯
3. 當子宮內膜病變侵犯小於內膜厚度的一半時，疾病更可能是I期（97%）
4. 當子宮內膜侵犯程度超過一半時，疾病更可能是晚期（I期以外）

此外，Su及其同事發現，在子宮鏡下的內膜若出現腎小球樣模式，會與高級別子宮內膜腺癌（2級或3級）高度相關，敏感性達84.6%，特異性為81.8%。

子宮鏡檢查安全性與腹腔內細胞播散風險

子宮鏡檢查的安全性一直是臨床關注的焦點，特別是關於其可能導致子宮內膜癌細胞腹腔內播散的風險。

第1型子宮內膜癌的研究證據

Chang及其同事的大型統合分析發現，在第1型子宮內膜癌的情況下進行子宮鏡檢查，統計學上顯著增加了腹腔內細胞學陽性的可能性。然而，在報告生存率的研究中，陽性細胞學並未改變臨床結果。

Namazov及其同事專門針對I期子宮內膜癌患者的研究發現：

• 子宮鏡檢查組和非子宮鏡檢查組在手術時腹腔內細胞學陽性率相似（2.3%對2.1%）
• 兩組在5年無復發生存率（90.2%對88.2%）、疾病特異性生存率（93.4%對91.7%）和總體生存率（86.2%對80.6%）方面均無顯著差異

研究結論認為，子宮鏡檢查不會影響早期子宮內膜癌患者的生存。

第2型子宮內膜癌的特殊考量

對於更具侵襲性的第2型子宮內膜癌（包括漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤），情況可能不同。

Chen及其同事的研究發現，對於2型子宮內膜癌，子宮鏡檢查組的腹腔內細胞學陽性率顯著高於D&C組（30%對12%）。不過，在疾病特異性生存期和總體復發率方面並無顯著差異。

2型子宮內膜癌本身就比1型更具侵襲性，子宮外疾病的發生率更高，即使在疾病早期也更容易復發且預後不良。這使得確定子宮鏡檢查在這類高風險癌症中的作用更具挑戰性。

<可參考：Does hysteroscopy worsen prognosis in women with type II endometrial carcinoma?> 

減少子宮鏡檢查風險的操作建議

為降低子宮鏡檢查可能的癌細胞播散風險，專家建議：

1. 使用較低的宮內操作壓力(低於100毫米汞柱)
2. 子宮鏡檢查和手術之間保持適當的時間間隔，允許免疫系統反應
3. 熟練的操作技術和經驗豐富的醫師
4. 針對高風險患者採取個體化的檢查策略

臨床應用與實踐建議

子宮鏡檢查已成為子宮內膜疾病診斷的關鍵工具，其優勢和臨床應用值得詳細探討。

子宮鏡檢查在異常子宮出血評估中的價值

子宮鏡檢查對於評估異常子宮出血（AUB）特別有價值，尤其是在以下情況：

• 停經後出血
• 超音波檢查顯示子宮內膜增厚
• 持續性異常子宮出血
• 既往盲檢活檢結果不確定或懷疑有子宮內膜病變

子宮鏡檢查的優勢在於能夠直接觀察病變，並在同一過程中進行精準的引導下活檢，大幅減少漏診的可能性。

形態學診斷特徵的綜合應用

基於多年的研究積累，醫師可以綜合應用多種形態學特徵來提高診斷的準確性：

• 厚度異常：子宮內膜厚度大於10毫米，尤其是局部增厚區域
• 表面特徵：不平、息肉狀和乳頭狀突起，特別是多形性表面
• 血管模式：彎曲的S形、環狀、口徑不規則、分支不規則和分佈不規則
• 顏色變化：灰白色區域，尤其是無血管區域可能代表壞死
• 特殊模式：腎小球樣模式與高級別腺癌高度相關

綜合評估這些特徵，並使用結構化的評分系統如HYCA，可以顯著提高診斷的準確性和一致性。

結論與建議

無論您是因為異常子宮出血、停經後出血或其他婦科症狀而擔憂，及時就醫並考慮子宮鏡檢查是非常重要的。子宮內膜癌早期診斷對治療成功率至關重要，而子宮鏡檢查是目前最精準的診斷工具之一。專業的婦科醫師可以根據您的具體情況，評估是否需要進行子宮鏡檢查，並結合視覺模式識別和精準活檢，為您提供最準確的診斷。如有異常子宮出血或其他婦科不適，請不要猶豫，及時諮詢專科醫師。

新北板橋婦產科推薦。產檢｜子宮鏡｜微創手術｜尿失禁鬆弛治療 ，板橋菡生婦幼診所 | 傑生內視鏡中心，有婦產科問題別忘了來找嚴絢上醫師！