膝關節炎該先止痛還是先復健？日本研究揭示疼痛與肌力的關聯

為什麼晚期膝關節炎的疼痛控制這麼重要？難治性膝關節炎的臨床現況

面對嚴重退化的膝關節炎患者，我們常說的一句話是：「要多練大腿的肌肉。」

這句話在醫學上完全正確——大腿前側的股四頭肌是支撐膝關節最重要的肌群。但我後來慢慢意識到一件事：對於痛到無法承重、上下樓梯都困難的患者來說，這句話其實是空的。他們不是不想練，是痛讓他們練不了。

這就帶出一個臨床上長期存在、卻缺乏直接證據的問題：

疼痛到底是不是讓關節「動不了、沒力氣」的直接原因？

過去我們知道，接受人工膝關節置換手術後，患者的活動度、肌力和平衡都會改善。但手術改變的東西太多了——移除了磨損的關節面、重建了腿的力線、術後還有完整的復健計畫。我們很難從中拆解出「單純止痛」這一項究竟貢獻了多少。

2025 年 5 月發表在《Cureus》期刊的這篇日本研究 Ishii Y, Noguchi H, Sato J, Takahashi I, Ishii H, Ishii R, Ishii K, Ishii K, Toyabe S, Ogawara T. Pain Relief Improves Key Motor Functions in Refractory Advanced Knee Osteoarthritis.，用了一個設計簡潔的方法來回答這個問題。

研究怎麼做的？100 個膝關節、追蹤注射後 3 到 7 天

這裡的「第三級以上」指的是 Kellgren-Lawrence 分級——這是骨科用 X 光判讀膝關節退化嚴重度的標準，從第一級到第四級，級數越高代表磨損越嚴重。第三、四級屬於晚期，也就是一般所說的「軟骨磨光了」的階段。

100 個膝關節全部都接受了同一種注射。分組是在注射「之後」，依照疼痛有沒有改善才劃分的：

• 疼痛改善組：88 個膝關節
• 疼痛未改善組：12 個膝關節

換句話說，第二組不是「沒有接受治療的對照組」，而是「接受了治療但痛沒有減輕的無反應組」。這個差別在解讀結論時很重要，後面會再提到。

（補充一個細節：兩組的患者人數分別是 73 人和 10 人，加起來是 83 人，比總數 82 人多了一位。這是因為其中有一位患者兩邊膝蓋都有問題，注射後一邊改善、一邊沒改善，所以同時被算進兩組。）

打的是什麼針？消炎止痛成分結合玻尿酸的新型針劑

研究使用的針劑叫做 Diclofenac-etalhyaluronate（簡稱 DF-HA，商品名 JOYCLU，日本小野藥品），是把雙氯芬酸（一種強效的消炎止痛成分）和玻尿酸用化學方式結合在一起的關節腔注射劑。

它的設計概念是讓止痛成分留在關節腔裡慢慢釋放，同時保有玻尿酸潤滑關節的作用。

不過要說明的是，這篇研究的目的不是要證明這支針有多有效，而是把它當成一個「能快速且明確止痛的工具」，用來觀察：當疼痛被解除之後，膝關節的功能會發生什麼變化。理解這一點，才能看懂這篇研究真正想問的問題。

疼痛有沒有改善，功能差多少？四項評估的完整數據

研究用四項指標評估膝關節功能，全部由診所的專任物理治療師執行：

• 膝關節功能評分：日本骨科學會的評分表，滿分 100 分，涵蓋走路會不會痛、上下樓梯會不會痛、能彎多少、有沒有腫脹
• 關節活動度：躺著不出力的狀態下，量測膝蓋能伸直和彎曲的角度範圍
• 大腿肌力：膝蓋微彎 20 度時的伸直力量，並依體重換算（避免體重大的人天生數字就高）
• 單腳站立時間：睜眼單腳站，測量能撐多久，最長記到 60 秒

疼痛改善組：四項功能全面提升

表中數字為中位數（把所有人的數值排序後取中間值）四項全部達到統計上的顯著改善。這是這篇研究最直接的發現。

疼痛未改善組：三項沒變化，但平衡是例外

疼痛沒有減輕的這 12 個膝關節，功能評分、活動度、肌力三項都沒有明顯變化——活動度的數字甚至還從 113 度略降到 110 度。

但單腳站立時間卻是例外：從 7.3 秒增加到 9.0 秒，達到統計顯著。這個「痛沒好，平衡卻變好了」的現象，是這篇研究最值得討論的地方。

一個容易被數字誤導的地方：整群人的進步，不等於你會進步多少

如果只看上面的表格，改善幅度看起來很可觀——單腳站立時間從 12.5 秒變成 18.7 秒，多撐了 6.2 秒。但研究的原始表格裡還有另一欄數字，記錄的是每個人自己進步了多少，而這個數字是：0.4 秒。

為什麼差這麼多？

這兩個數字算的是不同的東西。「12.5 變成 18.7」是把全部 88 個膝關節的注射前數值排序取中間值、注射後數值排序取中間值，再相減——反映的是「整群人的分布往上移了多少」。而「0.4 秒」是先算出每一個膝關節各自進步了幾秒，再把這些進步幅度排序取中間值——反映的是「典型的那一位患者，實際上進步了多少」。

當少數人進步幅度特別大（有人從撐不到 5 秒變成撐滿 60 秒），就會把整群的分布明顯往上拉，但多數人的實際變化其實很小。

同樣的落差也出現在其他項目：

• 關節活動度：每個人實際的進步中位數是 5 度。而這份研究的測量是以 5 度為一格記錄的——也就是說，典型患者的進步幅度，剛好等於量尺的最小刻度。而且數據顯示，至少有四分之一的膝關節活動度完全沒有變化。
• 大腿肌力：每個人實際的變化中位數是 0.6，但中間半數的人落在 -0.2 到 1.8 之間。下限是負數，代表有相當比例的膝關節肌力不但沒進步，反而還退了一點。
• 膝關節功能評分：實際進步中位數是 5 分（滿分 100 分），同樣有至少四分之一的人完全沒變。

這不代表研究做錯了——統計上的顯著性是確實成立的。但它提醒我們，「統計上有差異」和「患者實際有感覺」是兩個不同的門檻。這些數據支持「止痛之後功能會改善」這個方向，但改善的幅度，對多數人來說可能是溫和的，而不是戲劇性的。這是我認為在跟患者說明時必須誠實講清楚的部分。

晚期膝關節炎治療的 3 個關鍵發現

發現一：疼痛確實在直接壓抑關節的功能

這篇研究的核心邏輯，在於兩組之間的對比。

同樣是難治性的晚期膝關節炎、同樣打了這支針、同樣由物理治療師評估——唯一的差別，是疼痛有沒有減輕。而疼痛減輕的那一組，功能評分、活動度、肌力三項全面提升；疼痛沒減輕的那一組，三項都沒有動。

研究據此推論：長期的關節疼痛會讓身體產生保護反應——肌肉不自覺地緊繃或不敢出力，關節不自覺地減少活動範圍。久了就造成肌力萎縮和關節僵硬。當疼痛被有效控制，這層保護性的壓抑解除，原本被卡住的功能就能釋放出來。

這個推論在臨床上合理，也符合我在門診的觀察。但必須說明證據的性質——這是相關性，不是因果關係的直接證明。研究無法排除另一種可能：對這支針有反應的患者，本身在關節發炎程度或組織狀態上就跟沒反應的人不同，而這個差異同時造成了「痛比較容易好」和「功能比較容易恢復」。要釐清真正的因果，需要事先設計好的隨機分組試驗，而不是事後回頭分析。

發現二：平衡能力為什麼沒有跟著止痛一起改善？

這是我認為這篇研究最有價值的發現。

在疼痛完全沒有改善的那 12 個膝關節，單腳站立時間仍然出現了有意義的增加。研究作者的解釋是：單腳站立這件事，受到很多因素共同影響——大腿肌力、關節磨損的嚴重程度、腿的力線是否歪斜、以及本體感覺（身體感知自己位置和動作的能力）。疼痛只是其中一環，不是決定性的那一環。

研究並引用了另一份文獻：用實驗方式製造出來的急性膝蓋疼痛，並不會明顯改變一個人的站立平衡。這支持了一個推論——慢性膝關節疾病造成的平衡變差，可能更多是來自關節長期退化和神經肌肉控制的失調，而不是痛本身。

這個發現改變了我對「止痛之後該做什麼」的想法。疼痛比較像是一道鎖——把鎖打開，肌力和活動度可以比較快地釋放出來。但平衡能力不是被鎖起來的，它是在長期不敢動、不敢用的過程中，一點一點磨損掉的。磨掉的東西，鎖打開之後不會自己長回來，必須靠訓練重新建立。

發現三：止痛和復健有先後順序，不是二選一

綜合前面兩項發現，這篇研究支持了一個很具體的臨床策略。

第一階段是解除疼痛——讓患者具備「能夠開始練」的條件。第二階段是趁著肌力和活動度被釋放出來的這個窗口期，介入完整的復健訓練，特別是平衡和本體感覺的訓練，來處理那些不會因為止痛就自動恢復的功能。

這篇研究的評估時間只有注射後 3 到 7 天。這表示我們看到的，是「窗口剛打開」的那一刻，而不是窗口能維持多久、患者最後能恢復到什麼程度。窗口打開之後有沒有東西填進去，才是決定這次治療究竟是一場短暫的緩解，還是功能恢復起點的關鍵。

止痛與復健的先後順序

讀完這篇研究，我最大的收穫不是「某支針很有效」，而是重新調整了一個溝通順序。過去面對痛得厲害的晚期膝關節炎患者，我會同時交代兩件事：

止痛的處置，以及回家要練肌力。現在我會把這兩件事的關係講得更清楚：止痛不只是為了讓你比較舒服，它是為了讓你「有能力開始練」。而練，才是真正改變功能的那一步。

同樣地，對於平衡不好、容易跌倒的患者，我不會再期待「止痛之後平衡自然就會好」。這篇研究的數據說得很明白——那需要另外安排訓練。

這篇研究用一個簡潔的對比設計，為一個長期缺乏直接證據的臨床假設提供了支持：

對嚴重退化的膝關節炎患者來說，疼痛確實在壓抑關節的活動度和肌力，而解除疼痛之後，這些功能會出現有意義的改善。

但它同時揭示了另一件同樣重要的事：平衡能力並不在這個「解鎖就能釋放」的機制之內。這個例外提醒我們，晚期膝關節炎的功能恢復無法只靠一支針完成——止痛打開了一扇窗，但真正決定患者能恢復到什麼程度的，是窗打開之後那段時間裡，我們和患者一起做了什麼。

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